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《丽水市全民健康补充医疗保险(浙丽保)实施方案》的政策解读
索引号:002645662-4-2020-3034     发布机构:丽水市医疗保障局     文号:丽政办发〔2020〕80号 发布时间: 2020-11-19

  现就我局代市政府起草的《丽水市全民健康补充医疗保险(浙丽保)实施方案》政策解读如下:  

  一、制定文件的必要性和可行性

  1.补齐“两不愁三保障”短板、实现脱贫攻坚的要求。2020年是脱贫攻坚之年,建立全民健康补充医疗保险制度将有力提升我市医疗保障水平,进一步发挥好医疗保障在经济社会发展当中“稳定器”和“减压阀”的作用,为人民群众做好健康保障。切实解决我市因病致贫、因病返贫问题。建立全国首创的补充保险和商业保险结合新模式,可以有效补齐医疗保障在医疗扶贫工作中的短板,切实实现脱贫攻坚目标。

  2.解决困难群众因病致贫返贫问题、实现精准帮扶的要求。截止2019年底,全市特困、低保、低边三类困难人员总计12.19万人。困难人员全年医疗费用6.61亿元,人均报销1.98万元,总体补偿率76.25%。但困难人员住院医疗费用经基本医疗保险等四层保障报销后个人负担仍有1.41亿元。部分困难群众医疗费用负担仍然较高,2019年全市负担在5万元以上的仍有245人,对低收入人群而言,上万元的医疗费用负担很可能导致整个家庭面临“赤贫”的困境,总体上仍然需要进一步减轻医疗负担。目前我市的基本医保、大病保险和医疗救助政策均已经全面落实国家和省级的相关待遇标准要求,在现行政策体系进一步提高保障待遇缺少空间。因此,在现有制度基础上增加全民健康补充医疗保险制度,是解决困难群众因病致贫、返贫的较好举措。 

  3.回应市民群众提高医疗保障水平、增加保险供给的需求。根据2019年全市医保数据统计,全市参保人员年度医疗费用支出81.2亿元,其中各类保障资金支付合计38.57亿元。部分参保人员个人负担仍超过居民个人可支配收入,而且普通群众因为家庭收入超过低收入家庭的认定标准,难以纳入特困、低保、低边保障范围,因而在基本医保和大病保险两层体系之外缺少其他制度保障,极易因一场大病造成因病致贫的问题。 

  4.完善多层次医疗保障体系、消除保障“盲区”的需要。现有医疗保障政策在保障范围、待遇水平、调整机制等方面均有严格的上位政策要求,难以适应人民群众多元化的保障需求。对于保障范围,根据国家医保局的待遇清单管理要求,基本医保的保障范围不得突破基本医保目录,因而现有保障制度无法解决基本医保政策范围外的费用负担问题。根据医保数据统计,2019年我市参保人员使用未纳入医保范围的药品合计费用达到3.55亿元,全额由群众自行承担。另外,保障水平与筹资水平需要相互配套,只有在筹资端提高缴费水平的基础上,才能进一步提高待遇。但在经济下行、政府财力有限的背景下,大幅度提高基本医保的筹资水平不具备可操作性。因此,在基本医保范围内对待遇做加法缺少操作空间。 

  5.结合丽水实际、完善医疗保障体系具有可行性。建立“丽水模式”全民健康补充医疗保险制度吸收金华模式广州模式的优点,运用政府的推动力和市场的灵活性,既适合丽水实际,也不增加地方政府财政负担。商保运作体现政府主导、公益运行、保险承办、自负盈亏的纯公益全民健康商业补充医疗保险,具有可行性。

  二、需要解决的主要问题

  建立政府主导、公益运行的补充保险制度,可促进解决困难群众因病致贫、因病返贫问题,提高全市参保群众的医疗保障水平,切实减轻参保人员的医疗费用负担。

  三、 拟规定的主要制度和拟采取的主要措施

  《丽水市全民健康补充医疗保险(浙丽保)实施方案》主要内容如下:

  (一)指导思想:明确要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的医疗保障工作理念,建立全民准入的纯公益性健康补充医疗保险制度,着力减轻人民群众重特大疾病负担,构建多方合作共赢的医保治理格局,增强人民群众的获得感、安全感。 

  ()基本原则:政府主导,强力推进; 全民准入,保障公平; 公益运行,确保待遇; 商保承办,自负盈亏等四个基本原则。

  (三)主要内容

  主要对统筹层次、覆盖人群以及筹资、待遇进行规定。

丽水市全民健康补充医疗保险(浙丽保)政策解读表 

运行模式 

政府主导、公益运行、保险承办、自负盈亏 

覆盖人群 

已在我市参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的个人全员准入 

免责条款 

不设定免责条款,承保企业不得以年龄、性别,职业、病史等条件限制个人的参保选择 

缴费标准 

2021年为100元,往后年度结合居民可支配收入、基金平衡情况实行动态调整 

保障范围 

合规费用--符合医保支付要求,按规定需由个人按比例承担的自负费用;符合医保支付要求,在基本医保统筹基金和大病保险封顶线以上由个人承担的费用。大病保险起付线以下费用不纳入全民健康补充医疗保险待遇范围。 

合理费用--医保目录内乙类药品、医保目录内诊疗服务项目和医用材料需个人先行自理费用;属医保目录但不符合医保目录限定支付要求以及超出医保目录限额规定的药品和医用材料费用;未纳入负面清单管理的自费药品费用和医用材料费用;纳入准入清单的医疗服务项目费用;参保人员的转外自理费用按50%纳入合理医疗费用。 

起付标准 

1.8万元(其中经大病保险报销后的自负医疗费用实行零起付) 

报销比例 

实行梯次报销比例,不设封顶线。纳入报销范围的个人负担费用累计20万(含)以下,报销比例为75%20-50万(含)部分报销比例为85%50-100万(含)部分报销比例为90%;超过100万部分报销比例为95% 

支付限额 

不设支付限额 

缴费途径 

职工 

从个人账户中扣缴保费,个人账户可共济给直系亲属缴费,个人账户不足部分自行缴纳 

城乡居民 

由个人缴纳或由其参加职工医保的直系亲属历年账户结余共济缴纳 

困难人员缴费 

特困、低保、低边人员统一由政府财政出资 

清单管理 

1.负面清单--存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健用途的药品、诊疗服务和医用材料纳入负面清单,不列入保险范围;2.准入清单--尚未纳入基本医保和大病保险支付范围但疗效明显、价格适宜、适用范围明确的诊疗服务项目纳入全民健康补充医疗保险范围 

政策支持 

参保动员 

目标参保率70%,纳入政府考核。与城乡居民基本医疗保险实行同时动员、同期参保,建设线上、线下参保缴费渠道,为群众参保缴费提供便捷选择。 

信息共享 

提供医保数据精算支持,完善医保商保直付平台功能,为商业健康保险待遇一站式结算做好平台支撑 

经办融合 

探索合署办公,部分服务资源实行共享共建促进商保参与医保经办服务、定点机构协议管理、医保服务规范管理等工作 

运行管理 

服务费用  

按照不高于保费5%的比例确定年度运营服务费用 

赔付率管控 

年度筹集保费赔付率低于95%时,应在下一年度适当下调保费标准;上年度筹集保费收不抵支时,下一年度可适当上调保费标准 

滚存使用 

收支结余部分滚存使用 

城乡居民 

由个人缴纳或由其参加职工医保的直系亲属历年账户结余共济缴纳 

  ()保障措施:加强组织协调,落实责任分工,做好综合保障,强化宣传引导等四个方面。

 

规范性文件地址:/zwgk/zwxxgk/002645662/4/3/202011/t20201119_4705150.html

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